Apelaciones de los afiliados
Arizona Complete Health (AzCH) emite las siguientes notificaciones de denegación por escrito cuando corresponda:
- Un "Aviso de acción" para denegaciones previas a la solicitud de servicio.
- Un documento de "Explicación de beneficios" (EOB, por sus siglas en inglés) para denegaciones posteriores al servicio.
Ambos documentos contienen información sobre su derecho de apelación o queja sobre la decisión de AzCH.
Además, AzCH tiene acuerdos con terceros independientes para administrar algunos de los beneficios de los servicios cubiertos, que incluyen:
- American Specialty Health: Quiropráctica y Acupuntura
- Envolve Dental/Envolve Benefit Options: Odontología
- Centene Pharmacy Services: Farmacia
- Envolve Vision/EyeMed: Oftalmología
- National Imaging Associates (NIA): Cardiología e imagen médica avanzada
- Professional Home Care Network: Salud en el hogar
- Turning Point: Ortopedia
Los proveedores delegados pueden revisar las solicitudes de servicio en nombre de AzCH y adherirse a los mismos métodos para comunicar las decisiones y las opciones de quejas y apelaciones para los afiliados. Los procesos de quejas y apelaciones descritos en este paquete se aplican a todas las decisiones de cobertura por y en nombre de AzCH.
- Si denegamos un reclamo o una precertificación de un servicio, usted y su proveedor médico tratante tienen 2 años a partir de la fecha de la denegación para solicitar una apelación.
- Si desea objetar algo o expresar su disconformidad con AzCH por un asunto que no es una apelación de atención médica, tiene un año a partir de la fecha de la notificación para presentar una queja.
Usted tiene 180 días a partir de la fecha de la decisión o acción de AzCH para presentar una queja. AzCH revisa las solicitudes para presentar quejas una vez transcurrido el plazo de un año, caso por caso, y las autoriza en circunstancias limitadas con motivos justificados según lo determine AzCH.
Las quejas de los afiliados incluyen reclamos sobre la calidad del servicio o de la atención médica, tales como insatisfacción con la atención médica recibida, tiempo de espera de los servicios médicos, actitud o comportamiento de los proveedores médicos o el personal o insatisfacción con el servicio que presta la compañía de salud. Los ejemplos de los motivos de queja incluyen, entre otros:
- Capacidad de comprender los materiales del afiliado
- Dificultad para acceder a la herramienta de búsqueda de proveedores médicos en la red en línea del plan
- La falta de accesibilidad para las personas con discapacidades de un proveedor médico
- Tiempo de espera de los servicios para afiliados de AzCH
- Recibir una facturación del saldo por servicios cubiertos
- Conflicto con la información del acumulador (acumulación de costos compartidos de bolsillo)
- Deficiencia de la red
- Falta de proveedores médicos de la red que hablen otros idiomas además del inglés
- Negativa del médico de atención primaria (PCP) a derivar a un especialista
El Departamento de Mejora de Calidad (QI) de AzCH es responsable de investigar y responder a todas los reclamos (quejas) de Calidad de Atención (QOC). Los casos de QOC están sujetos a requisitos específicos de confidencialidad. Si AzCH no puede notificarle los detalles de una decisión final por razones legales o reglamentarias, usted recibirá una confirmación verbal o por escrito del recibo de la queja y de la investigación concluida.
Usted puede presentar un reclamo verbalmente o por escrito a:
Correo electrónico:
Ambetter from Arizona Complete Health
A la atención de: Quejas de afiliados
P.O. Box 10341
Van Nuys, CA 91410-0341
Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Llamada sin cargo: Centro de contacto del cliente 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180
Dispone de servicios adicionales de asistencia en idiomas al comunicarse con los servicios para afiliados a través del número mencionado anteriormente.
AzCH aceptará su queja tanto verbalmente como por escrito dentro de los cinco días hábiles tras haberla recibido. AzCH emitirá una resolución escrita o verbal de su queja dentro de los 60 días tras haberla recibido.
Si AzCH no puede tomar una determinación dentro del plazo de 60 días debido a asuntos que escaparan a nuestro control, o si es en su mejor interés, podemos ampliar el plazo de decisión una vez, hasta en 14 días más. En los dos días calendario siguientes a identificar la necesidad de una extensión, AzCH facilitará una explicación oral o escrita que incluirá su derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con la decisión de extender el plazo de respuesta.
Si no está satisfecho con la resolución de la primera revisión, tiene derecho a una segunda revisión. AzCH emitirá notificaciones escritas o verbales de resolución a la segunda revisión de la queja en los 60 días siguientes tras haber recibido la solicitud de una segunda revisión.
Si su queja se refiere a una situación de emergencia clínica, tal como ser forzado a dejar el hospital prematuramente o si el proceso de resolución estándar presenta un riesgo grave para su salud, puede optar a la Queja acelerada. AzCH responderá a las quejas aceleradas verbalmente o por escrito en un plazo máximo de 3 días a partir de la fecha de recepción. Puede presentar una queja acelerada verbalmente o por escrito a:
Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Llamada sin cargo: Centro de contacto del cliente 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180
Le enviaremos una copia de este paquete de información para el afiliado cuando reciba su póliza por primera vez y en un plazo de 5 días hábiles tras haber recibido su solicitud de apelación. Cuando se renueva la cobertura de su seguro, también le enviaremos una declaración por separado para recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete. También le enviaremos una copia del paquete a usted o a su proveedor médico tratante en cualquier momento si así lo solicita. Llame a nuestro número de servicios para afiliados al 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180 para preguntar.
Encontrará formularios que puede usar para su apelación en el paquete de información para afiliados. AzCH ha creado estos formularios para ayudar a las personas que desean presentar una apelación de atención médica. No está obligado a utilizarlos. No podremos rechazar su apelación si decide no utilizarlos. Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene alguna pregunta sobre el proceso, llame a nuestro número de los servicios para afiliados al 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180.
Cuando AzCH no autorice o apruebe un servicio, o cuando no pague por un reclamo, le notificaremos de su derecho de apelar esa decisión. Este aviso puede venir directamente de nosotros o a través de su proveedor médico tratante.
Decisiones que puede apelar
Usted puede apelar las siguientes decisiones de AzCH:
- No aprobamos un servicio que usted o su proveedor médico tratante haya solicitado.
- No pagamos por un servicio que usted ya haya recibido.
- Negamos la autorización o el pago de un servicio por no ser "médicamente necesario".
- No autorizamos un servicio o no pagamos por un reclamo porque consideramos que no está cubierto por su póliza de seguro, pero usted considera que sí lo está.
- No le notificamos, dentro de los 10 días hábiles tras recibir su solicitud, si autorizaremos o no un servicio solicitado.
- No autorizamos una derivación a un especialista.
Decisiones que no puede apelar
No podrá apelar las siguientes decisiones:
- No está de acuerdo con nuestra decisión en cuanto a la cantidad de “gastos usuales y razonables”.
- No está de acuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando tiene otro seguro de salud.
- No está de acuerdo con la forma en que hemos aplicado sus reclamos o servicios a su deducible del plan.
- No está de acuerdo con la cantidad de coaseguro o copagos que ha pagado.
- No está de acuerdo con nuestra decisión de emitir o no emitir una póliza para usted.
- No está satisfecho con un posible incremento de tarifas en su póliza de seguros.
- Considera que hemos violado cualquier otra sección del Código de Seguros de Arizona.
Si no está de acuerdo con una decisión que no es apelable conforme a esta lista, puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Arizona, a la División de Asuntos del Consumidor, 100 N. 15º Avenue Suite 102 Phoenix, AZ 85007-2624.
¿Quién puede presentar una apelación?
Tanto usted como su proveedor médico tratante actuando en su nombre pueden presentar una apelación. En el paquete de información para afiliados, hay un formulario que puede usar para presentar su apelación. No es necesario que utilice este formulario; podrá enviarnos igualmente una carta que contenga la misma información. Si decide apelar nuestra decisión de denegar la autorización de un servicio, debe informar a su proveedor médico tratante así podrá ayudarlo con la información necesaria para presentar su caso.
Existen dos tipos de apelación: una apelación acelerada para asuntos urgentes y una apelación estándar. Cada tipo de apelación tiene tres niveles disponibles. Las apelaciones funcionan de manera similar, excepto que el proceso de apelaciones aceleradas es mucho más rápido debido a su condición.
Apelaciones aceleradas (Servicios que necesita con urgencia, que no ha recibido aún)
- Nivel 1: Revisión médica acelerada
- Nivel 2: Apelación acelerada (Opcional previa al servicio)
- Nivel 3: Revisión médica independiente externa acelerada
Apelaciones estándar (Servicios no urgentes o reclamos denegados)
- Nivel 1: Reconsideración informal*
- Nivel 2: Apelación formal (Opcional previa al servicio)
- Nivel 3: Revisión médica independiente externa
Tomamos las decisiones en el nivel 1 y el nivel 2. Un revisor externo, que es completamente independiente de AzCH, toma las decisiones en el nivel 3. Usted no es responsable de pagar los costos de una revisión externa si decide apelar al nivel 3.
*Los procesos de apelaciones del nivel 1 están disponibles para denegaciones previas al servicio. AzCH no ofrece la reconsideración informal de un reclamo denegado. El pago de los reclamos, las apelaciones posteriores al servicio comienzan en el nivel de apelación formal (nivel 2).
Proceso de apelación acelerada para los servicios que se necesitan con urgencia y que aún no se han prestado
Nivel 1. Revisión médica acelerada
Su solicitud: Puede solicitar una Revisión médica acelerada para la denegación de un servicio que aún no se haya prestado si:
- Tiene cobertura con AzCH
- AzCH denegó su solicitud de un servicio cubierto
- Su proveedor médico tratante certifica por escrito y proporciona documentación de respaldo de que el proceso de Reconsideración informal y la Apelación formal de nivel 1 (alrededor de 60 días) pueden causar un cambio negativo significativo en su condición médica.
Dentro de su paquete de información de afiliado, hay un formulario que su proveedor médico puede usar para este fin. Su proveedor médico también podría enviar una carta o confeccionar un formulario con información similar. Su proveedor médico tratante debe enviar la certificación y la documentación a:
Fax: (833) 214-5522
Si la solicitud de apelación acelerada no incluye la certificación del proveedor médico tratante, AzCH revisará la apelación bajo el proceso estándar del nivel 1.
Nuestra decisión: AzCH tiene un día hábil después de recibir la información del proveedor médico tratante para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado.
Dentro de ese mismo día hábil, lo llamaremos y le comunicaremos nuestra decisión a usted y a su proveedor médico tratante. También le enviamos por correo la decisión por escrito. La decisión por escrito detalla los motivos de nuestra decisión y le indica los documentos en los que nos basamos.
- Si denegamos su solicitud, puede apelar inmediatamente al nivel 2 o al nivel 3.
- Si aceptamos su solicitud, autorizamos el servicio y la apelación ha terminado.
- Tenemos la opción de omitir los niveles 1 y 2 y referir su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.
Nivel 2: Apelación acelerada (Opcional previa al servicio)
Su solicitud: Si denegamos su solicitud al nivel 1, puede solicitar una apelación acelerada. Una vez que haya recibido nuestra denegación al nivel 1, su proveedor médico tratante debe enviar inmediatamente una solicitud por escrito (a la misma persona y dirección indicada anteriormente) para informarnos que apelará al nivel 2. Para facilitar su apelación, su proveedor médico también debe enviarnos más información (que aún no nos haya enviado) para demostrar por qué necesita el servicio solicitado.
Nuestra decisión: Tenemos tres días hábiles después de recibir la solicitud para tomar nuestra decisión.
- Si denegamos su solicitud, puede apelar inmediatamente al nivel 3.
- Si aceptamos su solicitud, autorizamos el servicio y la apelación ha terminado.
- Tenemos la opción de omitir los niveles 1 y 2 y referir su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.
Nivel 3: Revisión independiente externa acelerada
Su solicitud: Usted puede apelar al nivel 3 solo después de haberlo hecho a los niveles 1 y 2. Tiene cinco días hábiles después de recibir nuestra decisión de nivel 1 o de nivel 2 para enviarnos su solicitud por escrito para obtener una revisión independiente externa acelerada. Envíe su solicitud y cualquier información complementaria adicional a:
Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Ni usted ni su proveedor médico tratante son responsables del costo de cualquier revisión externa independiente.
El proceso: Hay dos tipos de apelaciones de nivel 3, en función de los asuntos de su caso: 1) Necesidad médica y 2) Cobertura del contrato.
Médicamente necesario
Estos son los casos en los que decidimos no autorizar un servicio porque creemos que los servicios que usted (o su proveedor médico tratante) solicitan no son médicamente necesarios para tratar su problema. Para los casos que sea médicamente necesario, el revisor independiente será un proveedor médico contratado por un organismo revisor independiente externo (“ORI”), que proporciona el Departamento de Seguros de Arizona y no está relacionado con nuestra empresa. El proveedor médico del ORI debe ser un proveedor médico que suela tratar la condición que se examina.
Cobertura del contrato
Son casos en los que hemos denegado la cobertura por considerarse un beneficio no cubierto bajo su póliza de seguro. Para los casos de contratos de cobertura, el Departamento de Seguros de Arizona será el revisor independiente.
Casos médicamente necesarios
Dentro de un día hábil de recibir su solicitud, AzCH le enviará por correo un acuse de recibo por escrito de la solicitud al director de seguros, a su proveedor médico tratante y a usted. La siguiente documentación se incluye en el envío al director de la ADOI:
- Una copia de su solicitud de revisión de nivel 3
- Una copia de su póliza de seguro
- Evidencia de cobertura o documentos similares
- Todos los historiales médicos y la documentación de respaldo utilizados para tomar nuestra decisión
- Un resumen de los asuntos pertinentes que incluya una declaración de nuestra decisión
- Los criterios utilizados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización
- El nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los niveles de apelación anteriores
En un plazo de dos días hábiles después de haber recibido nuestra información, el director de seguros debe enviar toda la información presentada a un organismo revisor independiente externo (el “ORI”).
En un plazo de 72 horas después de recibir el paquete de información, el ORI tomará una decisión y la enviará al director de la ADOI.
En un plazo de un día hábil después de recibir la decisión del ORI, el director de seguros enviará por correo una notificación de la decisión a su proveedor médico tratante, a AzCH y a usted.
La decisión (médicamente necesario):
Si el ORI decide que debemos prestar el servicio, AzCH autorizará el servicio. Si el ORI está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio, la apelación habrá terminado. La única opción adicional para usted sería llevar su reclamo al Tribunal Superior.
Casos de cobertura del contrato
En un plazo de un día hábil después de recibir su solicitud, AzCH:
- Envía por correo un acuse de recibo por escrito de la solicitud a la ADOI, a usted y a su proveedor médico tratante.
- AzCH envía al director de la compañía de seguros. La siguiente documentación se incluye en el envío al director de la ADOI:
- Una copia de su solicitud de revisión de nivel 3
- Una copia de su póliza, evidencia de cobertura o documento similar
- Todos los historiales médicos y la documentación de respaldo utilizados para tomar nuestra decisión
- Un resumen de los asuntos pertinentes que incluya una declaración de nuestra decisión
- Los criterios utilizados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización
- El nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los niveles de apelación anteriores
Decisiones del ORI de casos médicamente necesarios: El director de la ADOI toma una determinación de cobertura, emite una decisión y envía una notificación por escrito a AzCH, a usted y a su proveedor médico tratante en dos días hábiles.
Si el director determina que AzCH es responsable, autorizaremos el servicio o pagaremos el reclamo.
En los casos en que el director de seguros no pueda determinar los temas de cobertura, el ORI completará una revisión en 72 horas. El director de seguros tiene un día hábil después de recibir la decisión del ORI para enviarle la decisión a usted, a su proveedor médico tratante y a AzCH.
Si usted, su proveedor médico tratante o AzCH no estuvieran de acuerdo con la decisión final del director de la ADOI sobre un asunto de cobertura del contrato, se presentará una solicitud de audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas (”OAH”) en los 30 días tras recibir la decisión del director. La OAH programará y completará una audiencia para apelaciones de decisiones aceleradas de nivel 3.
Proceso de Apelación estándar para servicios no urgentes y reclamos denegados
Nivel 1. Reconsideración informal
Su solicitud: Usted, o su proveedor médico tratante, tienen dos años a partir de la denegación inicial para solicitar una Reconsideración informal de nivel 1 de su solicitud denegada de un servicio si:
- Tiene cobertura con AzCH
- Denegamos su solicitud de un servicio cubierto
- No puede presentar una apelación acelerada
Correo electrónico:
Ambetter de Arizona Complete Health
A la atención de: Gestión de utilización
1850 W. Rio Salado Parkway, 211
Tempe, AZ 85281
Fax: (833) 214-5522
Llamada sin cargo: Centro de Contrato del Cliente 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180 Para comunicarse con Farmacia, marque la extensión 6031278.
Reclamo por un servicio cubierto que ya se prestó pero no ha sido pagado: Usted no puede solicitar una Reconsideración informal de nivel 1 de su solicitud denegada para el pago de un servicio cubierto. En su lugar, puede comenzar el proceso de revisión a través de una apelación formal de nivel 2.
Tenemos cinco días hábiles después de recibir su solicitud de revisión de Reconsideración informal de nivel 1 ("la fecha de recibo") para enviarle a usted y a su proveedor médico tratante un acuse de recibo.
Nuestra decisión: Tenemos 30 días después de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que solicitó. También, en un plazo de 30 días, le enviamos a usted y a su proveedor médico tratante nuestra decisión por escrito. La decisión por escrito detalla los motivos de nuestra decisión y le indica los documentos en los que nos basamos.
- Si denegamos su solicitud, tiene 60 días para apelar al nivel 2.
- Si aceptamos su solicitud, la decisión autorizará el servicio y la apelación ha terminado.
- Tenemos la opción de omitir los niveles 1 y 2 y referir su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.
Apelación formal de nivel 2 (Opcional previa al servicio)
Su solicitud: Usted puede solicitar una Apelación formal de nivel 2 si:
- Negamos su Reconsideración informal de nivel 1
- Para objetar una reclamo no pagado (la Reconsideración informal de nivel 1 no es una opción para asuntos de reclamos no pagados)
Usted o su proveedor médico tratante tienen 60 días después de recibir nuestra denegación de nivel 1 para enviarnos una solicitud por escrito con el fin de apelar al nivel 2.
Usted tiene 2 años a partir de nuestra notificación de denegación inicial o de los pagos de reclamos para solicitar una Apelación formal de nivel 2.
Para ayudarnos a tomar una decisión sobre su apelación, usted o su proveedor médico tratante también debe enviar cualquier otra información (que no nos haya enviado ya) que demuestre por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar el reclamo. Envíe su solicitud de apelación y la información a:
Correo electrónico:
Ambetter from Arizona Complete Health
A la atención de: Quejas de afiliados
P.O. Box 10341
Van Nuys, CA 91410-0341
Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Llamada sin cargo: Centro de contacto del cliente 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180
Nuestro acuse de recibo: Le enviaremos a usted y a su proveedor médico tratante un aviso de que recibimos su solicitud dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de su solicitud de Apelación formal ("la fecha de recibo").
Nuestra decisión: Para un servicio denegado que aún no ha recibido, decidiremos si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar los servicios solicitados dentro de los 30 días posteriores a la fecha de recepción.
Para los reclamos denegados, decidiremos si debemos cambiar nuestra decisión y pagar su reclamo dentro de los 60 días tras haber recibido su solicitud de apelación formal.
Les enviaremos a usted y a su proveedor médico tratante nuestra decisión de apelación de nivel 2 por escrito. La decisión por escrito detalla los motivos de nuestra decisión y le indica los documentos en los que nos basamos.
- Si denegamos su solicitud, puede apelar inmediatamente al nivel 3.
- Si aceptamos su solicitud, autorizaremos el servicio o pagaremos el reclamo y la apelación habrá terminado
- Tenemos la opción de omitir los niveles 1 y 2 y referir su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.
Nivel 3: Revisión independiente externa
Su solicitud: Usted puede apelar al nivel 3 solo después de haberlo hecho a los niveles 1 y 2. Cuenta con cuatro meses después de haber recibido la decisión de nivel 2 para enviarnos por escrito su solicitud de una revisión independiente externa. Envíe su solicitud y cualquier información complementaria adicional a:
Correo electrónico:
Ambetter de Arizona Complete Health
Attention: Ambetter Appeal & Grievance
PO Box 10341
Van Nuys CA 91410-0341
Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Llamada sin cargo: Centro de contacto del cliente 1-888-926-5057 TTY/TDD 1-888-926-5180
Ni usted ni su proveedor médico tratante son responsables del costo de cualquier revisión externa independiente.
El proceso: Hay dos tipos de apelaciones de nivel 3, en función de los asuntos de su caso:
Casos médicamente necesarios
Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de su solicitud, AzCH le enviará por correo un acuse de recibo por escrito de la solicitud al director de seguros, a su proveedor médico tratante y a usted. La siguiente documentación se incluye en el envío al director de la ADOI:
- Una copia de su solicitud de revisión de nivel 3
- Una copia de su póliza de seguro
- Evidencia de cobertura o documentos similares
- Todo el historial médico y la documentación de respaldo utilizado para tomar nuestra decisión
- Un resumen de los asuntos pertinentes que incluya una declaración de nuestra decisión
- Los criterios utilizados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización
- El nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los niveles de apelación anteriores
En un plazo de cinco días hábiles después de haber recibido nuestra información, el director de seguros enviará toda la información presentada a un organismo revisor independiente externo (el “ORI”).
En un plazo de 21 días después de recibir el paquete de información, el ORI tomará una decisión y la enviará al director de la ADOI. El director podrá prorrogar el plazo de revisión otros 31 días por motivos justificados.
En un plazo de cinco días hábiles después de recibir la decisión del ORI, el director de seguros enviará por correo una notificación de la decisión a su proveedor médico tratante, a AzCH y a usted.
Si el ORI decide que debemos prestar el servicio, AzCH autorizará el servicio. Si el ORI está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio, la apelación habrá terminado. La única opción adicional para usted sería llevar su reclamo al Tribunal Superior.
Casos de cobertura del contrato
Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de su solicitud, AzCH:
- Envía por correo un acuse de recibo por escrito de la solicitud a la ADOI, a usted y a su proveedor médico tratante.
- AzCH envía al director de la compañía de seguros. La siguiente documentación se incluye en el envío al director de la ADOI:
- Una copia de su solicitud de revisión de nivel 3
- Una copia de su póliza de seguro
- Evidencia de cobertura o documentos similares
- Todo el historial médico y la documentación de respaldo utilizado para tomar nuestra decisión
- Un resumen de los asuntos pertinentes que incluya una declaración de nuestra decisión
- Los criterios utilizados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de nuestras pautas de revisión de utilización
- El nombre y las credenciales del proveedor de atención médica que revisó y confirmó la denegación en los niveles de apelación anteriores
El director de la ADOI toma una determinación de cobertura, emite una decisión y envía una notificación por escrito a AzCH, a usted y a su proveedor médico tratante dentro de los 15 días hábiles.
En los casos en que el director de seguros no pueda determinar los asuntos de cobertura, el ORI completará una revisión dentro de los 21 días tras haberla recibido. El director de seguros tiene un día hábil después de recibir la decisión del ORI para enviarle la decisión a usted, a su proveedor médico tratante y a AzCH.
Si usted, su proveedor médico tratante o AzCH no están de acuerdo con la decisión final del director de ADOI sobre un asunto de cobertura del contrato, se puede presentar una solicitud de audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas ("OAH") dentro de los 30 días siguientes tras la recepción de la decisión del director. La OAH programará y completará una audiencia para apelaciones de decisiones aceleradas de nivel 3.
Historial médico divulgado bajo A.R.S. §12-2293 permanece confidencial. Si usted participa en el proceso de apelación, las partes relevantes de su historial médico serán accesibles para las personas autorizadas a participar en el proceso de revisión de la condición médica en revisión. Estas personas no tienen permiso de AzCH para revelar su información médica a otros.
La Ley de Arizona (A.R.S. §12-2293) le permite solicitar una copia de su historial médico. Su solicitud debe ser presentada por escrito y debe especificar quién desea que reciba los registros. Si usted tiene una persona designada para tomar decisiones sobre el cuidado de su salud, esa persona deberá enviar una solicitud por escrito de acceso o de copias de su historial médico. La persona designada por escrito podrá acceder a su historial a menos que usted limite el acceso a su historial médico únicamente a usted o a la persona que toma las decisiones sobre su atención médic
Si decide presentar una apelación, debe aportar cualquier justificación material o documentación para la apelación en el momento de presentación de la misma. Si recopila nueva información durante el curso de su apelación, debe ponerla a nuestra disposición tan pronto como la reciba. También debe darnos la dirección y número de teléfono donde podamos contactarlo. Si sus apelaciones pasan al nivel 3, el Departamento de Seguros de Arizona recibirá su información.
La ley de Arizona (ARS §20-2533(F)) exige que usted agote el proceso de apelación antes de presentar un reclamo ante la ADOI si este involucra un asunto que podría ser apelado. Usted debe seguir el proceso de apelaciones de atención médica antes de que la ADOI pueda investigar su reclamo. El proceso de apelación exige que el director de la ADOI:
- Supervise el proceso de apelación.
- Mantenga copias de cada plan de revisión de utilización presentado por AzCH.
- Reciba, procese y actúe de acuerdo a las solicitudes de AzCH para la Revisión independiente externa.
- Haga cumplir las decisiones de AzCH.
- Revise las decisiones de AzCH.
- Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procedimientos de una apelación a la Tribunal Superior o a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH).
- Emita una decisión administrativa final en materia de cobertura, que incluya la notificación del derecho a solicitar una audiencia en la OAH.
Los acuses de recibo por escrito, las solicitudes, las decisiones u otros documentos escritos que requieran envío por correo se consideran recibidos por la persona si están debidamente enviados a la última dirección conocida al 5.º día hábil después de haber sido enviados. "Debidamente enviado" refiere a su última dirección conocida.