2020 Transparency Notice

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

La red de Ambetter es el grupo de proveedores y hospitales que contratamos para proporcionarle atención de la salud. Si un proveedor u hospital participa en nuestra red, los servicios están cubiertos por su plan de seguro de salud. Como afiliado de Ambetter, los proveedores no deberían facturarle a usted por los servicios cubiertos en ninguna cantidad mayor de sus responsabilidades de costos compartidos aplicables cuando:

  • Recibe un servicio cubierto de un proveedor fuera de la red
    • Usted tiene una excepción de la red (según se define más abajo) y el proveedor fuera de la red ha sido aprobado o autorizado por nosotros. Una "excepción de la red" se presenta cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor que no es parte de nuestra red (fuera de la red) porque no hay un proveedor accesible o disponible en la red de Ambetter que le puede proporcionar esos servicios en un tiempo oportuno o determinamos que es en su mejor interés recibir atención de un proveedor que no está en la red.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Los proveedores normalmente presentan las reclamaciones en su nombre, pero en algunos casos, los proveedores requieren que usted pague de su bolsillo para recibir la cobertura, por ejemplo para atención urgente fuera de la red, o en caso de una emergencia internacional.  Si se presentan estas circunstancias, muestre su tarjeta de identificación de afiliado en el momento del servicio para que el proveedor nos facture su atención. Póngase en contacto con nosotros si recibe una factura por los servicios cubiertos [insert number].

Si paga de su bolsillo por los servicios cubiertos porque el proveedor requiere que pague más que el costo compartido adecuado que le corresponde, puede solicitar un reembolso por la cantidad que pagó. Cuando corresponda, ajustamos su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle a usted.

Su solicitud de reembolso por un servicio cubierto incluye:

  • Una copia de la reclamación o factura detallada del proveedor del tratamiento
  • El formulario de reclamación de reembolso del afiliado (disponible en el sitio web de Ambetter, sección de "Materiales y formularios del afiliado", que incluye los documentos requeridos indicados en el formulario

Envíe toda la información completa a:

Ambetter from Arizona Complete Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Acusaremos recibo de su solicitud de reembolso y procesaremos su solicitud en un plazo de 15 días hábiles desde la recepción.

Si no podemos llegar a una decisión sobre su reclamación en el plazo de 15 días hábiles, se lo diremos y le explicaremos porqué necesitamos tiempo adicional.

Si se aprueban, los reembolsos se procesan y se le enviará el pago en un plazo de 45 días de calendario desde el momento de la recepción.

Si rechazamos su reclamación, nuestro aviso incluirá la razón por la que se rechazó y sus derechos de apelación según se detallan en su Paquete de apelaciones.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si las primas no se han pagado antes de la fecha de pago, entra en un periodo de gracia. El periodo de gracia es un tiempo extra que se le da para pagar (entendemos que a veces suceden imprevistos).

Durante el periodo de gracia, mantiene su cobertura. Sin embargo, si no hace los pagos antes de que termine el periodo de gracia, corre el riesgo de perder la cobertura. Durante los periodos de gracia, puede que paremos, o dejemos pendiente, las solicitudes de reembolso de reclamaciones.

Si su cobertura termina porque no paga su prima, no es elegible para inscribirse con nosotros de nuevo hasta el periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial. ¡Por eso, no se olvide de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de que se paga la primera prima, se otorga un período de gracia de 3 meses para pagar la prima a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima. La cobertura permanece en vigencia durante el período de gracia. Si no se recibe el pago total de la prima dentro del período de gracia, la cobertura se dará por terminada a partir del último día del primer mes durante el período de gracia, si se reciben los Créditos fiscales anticipados para la prima.

Nosotros continuaremos pagando todas las reclamaciones apropiadas por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia, y puede que dejemos pendientes las reclamaciones por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el segundo y tercer mes del período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS sobre la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el segundo y tercer mes del período de gracia. Continuaremos recopilando los Créditos fiscales anticipados para la prima en nombre del afiliado del Departamento del Tesoro, y devolveremos los Créditos fiscales anticipados para la prima recibidos en nombre del afiliado por el segundo y tercer mes del período de gracia si el afiliado agota su período de gracia como se describe arriba. Un afiliado no es elegible para reinscribirse una vez que se da por terminado, a menos que el afiliado tenga una circunstancia de inscripción especial, tal como matrimonio, nacimiento en la familia, o durante los períodos anuales de inscripción abierta.

Si no recibe pago de subsidio

Los pagos de las primas se deben por adelantado, en base al mes del calendario. Los pagos mensuales se vencen el primer día de cada mes o antes para tener cobertura efectiva durante dicho mes.  Se otorga un período de gracia de un (1) mes.  Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, ésta debe pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato estará vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden dejarse pendientes por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS, según sea necesario, de la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el período de gracia.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones se deniegan retroactivamente, por ejemplo, si termina su cobertura con Ambetter, proporciona notificación tardía de otra cobertura debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancias, como divorcio o matrimonio. Estos escenarios ocasionan que Ambetter from Arizona Complete Health solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que la recuperación es un error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Para solicitar que se le reembolse toda prima que haya pagado en exceso, póngase en contacto con Servicios para los afiliados. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso emitido depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsan mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsan electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios están cubiertos cuando son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son todos los servicios de salud que un médico ejerciendo criterio clínico prudente, podría proporcionar a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, y que:

  • Están de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica;
  • Son clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y se consideran efectivos para la enfermedad, lesión o afección; y
  • No son principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de atención de la salud, y no cuestan más que un servicio alternativo o secuencia de servicios, y que al menos probablemente produzcan resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes en cuanto al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, lesión o afección de ese paciente.

Para estos propósitos, “los estándares generalmente aceptados de la práctica médica” significan estándares basados en la evidencia científica creíble publicada en la literatura médica revisada por homólogos, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la Sociedad de Médicos Especialistas, las revisiones de los médicos que practican en áreas clínicas relevantes, y en otros factores relevantes.

El hecho de que un proveedor pueda recetar, ordenar, recomendar, o aprobar un tratamiento, servicios, suministro o medicamento, no garantiza que el tratamiento, servicio, suministro o medicamento sea necesario desde el punto de vista médico según se define en esta Póliza. En este documento se mencionan los términos, necesario desde el punto de vista médico, médicamente indicado, y necesidad médica que pueden ser usados indistintamente.

Se requiere autorización previa

Algunos servicios y tratamientos seleccionados incluidos en su plan de salud requieren aprobación antes de que los reciba para calificar para recibir pago de la cobertura, esta aprobación se conoce como Autorización previa.

Aunque un servicio o tratamiento esté incluido en una lista de beneficios cubiertos, Ambetter requiere una Autorización previa antes de recibir el servicio o tratamiento. Incluso esos servicios que nosotros determinamos que son medicamente necesarios deben tener Autorización previa para ser cubiertos.  Los médicos y las redes no pueden denegar un servicio o tratamiento si no obtiene Autorización previa.  Solamente nosotros podemos denegar los servicios médicos si no obtiene Autorización previa. Puede hacer preguntas sobre las Autorizaciones previas a su proveedor de atención primaria o a nuestro Departamento de Servicios para los afiliados.  Una Autorización previa no garantiza cobertura.    

Las circunstancias en las que NO se cubre el servicio incluyen, entre otras:

  • Cuando no se cumplen otras disposiciones del plan (por ejemplo, si el afiliado no está inscrito o no es elegible para obtener el servicio en la fecha en que recibió el servicio o el servicio no es un Beneficio Cubierto);
  • Si se presenta información fraudulenta, errónea significativamente o incompleta; o
  • Si ocurre un cambio significativo en la condición de la salud del afiliado entre la fecha en que se proporcionó la Autorización Previa y la fecha del tratamiento, que ocasiona que el tratamiento propuesto ya no sea necesario médicamente para ese afiliado.  

En caso de que Ambetter certifique la necesidad médica de un curso de tratamiento limitado por la cantidad, el periodo de tiempo o de otra forma, se habrá de considerar como solicitud nueva toda solicitud para obtener tratamiento más allá del curso certificado de tratamiento. 

A excepción de los Servicios de Emergencia, TODOS los servicios y tratamientos médicos requieren la coordinación directa de su Médico de atención primaria en el área de servicio. De lo contrario, Ambetter podría denegar los servicios.

Los servicios o suministros siguientes pueden requerir autorización previa:

  1. Los confinamientos en el hospital;
  2. El confinamiento en el hospital como resultado de una emergencia médica;
  3. El confinamiento en el hospital para atención psiquiátrica;
  4. Las cirugías y pruebas diagnósticas importantes para pacientes ambulatorios;
  5. Todos los servicios como paciente hospitalizado; 
  6. Los confinamientos en instalaciones de atención prolongada;
  7. Los confinamientos en instalaciones para la rehabilitación;
  8. Los confinamientos en instalaciones de enfermería especializada; 
  9. Los trasplantes; y
  10. La quimioterapia, los medicamentos especializados y los medicamentos de biotecnología.

Las solicitudes de Autorización Previa se presentan por teléfono, efax o mediante el portal de Internet del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 14 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
  4. Dentro de un plazo de 24 horas de un ingreso como paciente hospitalizado para el tratamiento de salud del comportamiento o abuso de sustancias. No habrá de requerirse autorización previa para servicios como paciente hospitalizado de corto plazo para manejo de la abstinencia y para estabilización clínica por hasta 24 horas.
  5. Por lo menos 14 días antes del inicio de la atención de la salud en el hogar.

Después de que se presente la solicitud de autorización previa, incluida toda la documentación requerida o correspondiente, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de no más de 14 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

A excepción de emergencias médicas, Ambetter requiere una autorización previa antes de que los servicios se suministren y que los gastos se incurran. 

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducen.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. Los beneficios de emergencia no se reducen por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. Las solicitudes se hacen por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, Ambetter proporciona al afiliado, (o a la persona que el afiliado designe) y al médico que receta la determinación de cobertura. Las excepciones  estándares que se conceden incluyen la cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

Petición de apelación estándar (Nivel 2)

Su solicitud: Usted o su proveedor de tratamiento pueden solicitar una Apelación formal de nivel 2 si le denegamos su solicitud en el nivel 1. Usted o su proveedor de tratamiento tienen 60 días desde la fecha de esta carta para solicitar una Apelación formal de nivel 2 por escrito a:

Correo: Ambetter from Arizona Complete Health

Attention:   Member Grievances

PO Box 277610
Sacramento, CA 95827

Fax: (866) 687-0518 OR

Email: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com

Para ayudarnos a tomar una decisión sobre su apelación, usted o su proveedor también deben enviarnos toda información adicional (que no nos hayan mandado antes) para explicar por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar la reclamación.

Nuestro acuso de recibo: Tenemos 5 días hábiles desde que recibamos su solicitud de Apelación formal ("la fecha de recepción") para enviarle a usted y a su proveedor de tratamiento un aviso de que recibimos su solicitud.

Nuestra decisión: Para un servicio denegado que usted no ha recibido todavía, tenemos 30 días desde la fecha de recepción para decidir si deberíamos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado.

Le enviamos a usted y su proveedor de tratamiento nuestra decisión por escrito que explica las razones de nuestra decisión.  Incluimos información en los documentos en los que nos basamos para tomar la decisión.

  • Si le denegamos su apelación de nivel 2, tiene cuatro meses para apelar al nivel 3.
  • Si le otorgamos su solicitud, autorizamos el servicio y la apelación se cierra.
  • Podemos decidir saltarnos el nivel 2 y referir su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes, por ejemplo cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 72 horas después de haber recibido la solicitud (24 horas por circunstancias urgentes), informamos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado de nuestra determinación de cobertura. En el caso de solicitudes otorgadas de excepción acelerada, proporcionamos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Solicitud de apelación acelerada (nivel 2)

Si no está de acuerdo con la decisión de nivel 1, una Apelación acelerada de nivel 2 o una Apelación formal de nivel 2 está a su disposición como se describe en su Paquete de apelación. Se incluye adjunto un Formulario de solicitud de revisión de nivel 2 opcional.  El formulario no es necesario para solicitar una revisión de nivel 2.

Su médico también recibirá una copia de este aviso. Su médico se puede poner en contacto con nuestro Director médico para hablar sobre las razones de nuestra revisión (esto se llama también una revisión "entre iguales").

Nivel 2: Apelación acelerada

  • La solicitud: Su proveedor de atención puede enviar una apelación acelerada de nivel 2 si:
  • Le denegamos la solicitud de nivel 1.
    • Si le otorgamos su solicitud, autorizamos el servicio y el proceso de apelación se cierra.
    • Podemos decidir saltarnos los niveles 1 y 2 y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el nivel 3.

Su proveedor de tratamiento puede solicitar una Apelación acelerada de nivel 2 después de recibir nuestra denegación al nivel 1. Su proveedor de tratamiento tiene que enviar inmediatamente la solicitud por escrito para una Apelación acelerada de nivel 2 a:

Correo electrónico:  AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com

Fax: (866) 687-0518

Nuestra decisión: Tenemos 3 días hábiles desde que recibimos la información de su proveedor de tratamiento para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado.

En ese mismo plazo, le llamaremos a usted y a su proveedor de tratamiento con nuestra decisión.  También le enviamos a usted y a su médico una copia física de nuestra decisión, en la que se incluyen las razones de nuestra denegación. 

Revisión externa de una solicitud de excepción

Su solicitud: Usted puede solicitar una revisión de nivel 3 solamente después de que ha apelado en los niveles 1 y 2. Tiene cuatro meses desde que reciba nuestra decisión de nivel 2 para enviarnos una solicitud por escrito de una Revisión independiente externa. Envíe su solicitud y toda información de apoyo adicional que tenga a:

Correo: Ambetter from Arizona Complete Health

Attention: Member Grievances

PO Box 277610

Sacramento, CA 95827

Correo electrónico: AzCHMarketplace2@azcompletehealth.com

Fax: (866) 687-0518

Número de teléfono gratis: (866) 918-4450 (TTY: 711)

El proceso: Hay dos tipos de apelaciones de nivel 3, que dependen de las características de su caso:Ni usted ni su proveedor de tratamiento son responsables del costo de la revisión independiente externa.

Casos de necesidades médicas

En un plazo de cinco días hábiles desde la recepción de su solicitud, AzCH envía por correo un acuso de recibo escrito de la solicitud a usted, al director del seguro y a su proveedor de tratamiento. En el sobre dirigido al director ADOI se inclue:

  • Una copia de su solicitud de una revisión de nivel 3;
  • Una copia de su póliza
  • Evidencia de cobertura o un documento similar;
  • Todos los expedientes médicos y documentación de apoyo usada para tomar nuestra decisión;
  • Un resumen de los asuntos aplicables inclusive una declaración de nuestra decisión;
  • Los criterios usados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de las directrices de revisión de utilización.
  • El nombre y las credenciales del proveedor de atención de la salud que revisó y defendió la denegación en los niveles de apelación anteriores.

En un plazo de cinco días hábiles desde que reciba nuestra información, el director de seguros envía toda la información enviada a una organización de revisión independiente (la "IRO") externa.

En un plazo de 21 días desde que reciba el paquete de información, la IRO toma una decisión y envía la decisión al director ADOI. El director puede extender el marco de revisión unos 31 días adicionales si hay una causa razonable.

En el plazo de cinco días hábiles desde que reciba la decisión de la IRO, el Director del seguro le envía por correo un aviso de la decisión a usted, al proveedor de tratamiento y a AzCH.

Si la IRO decide que debemos proporcionar el servicio, AzCH autoriza el servicio. Si la IRO está de acuerdo con nuestra decisión de denegar el servicio, la apelación se cierra. La única opción que le queda es presentar su reclamación en el Juzgado Superior.

Casos de cobertura de contrato

En un plazo de cinco días hábiles desde que recibió su solicitud, AzCH:

  1. Envía por correo un acuso de recibo por escrito de su solicitud al ADOI, a usted y a su proveedor de tratamiento.
  2. AzCH envía al Director de proveedor de seguro. En el sobre dirigido al director ADOI se incluye los snteriores.
  • Una copia de su solicitud de una revisión de nivel 3;
  • Una copia de su póliza
  • Evidencia de cobertura o un documento similar;
  • Todos los expedientes médicos y documentación de apoyo usada para tomar nuestra decisión;
  • Un resumen de los asuntos aplicables inclusive una declaración de nuestra decisión;
  • Los criterios usados y las razones clínicas de nuestra decisión; y las partes relevantes de las directrices de revisión de utilización.
  • El nombre y las credenciales del proveedor de atención de la salud que revisó y defendió la denegación en los niveles de apelación anteriores.

El director ADOI hace una determinación de cobertura, emite una decisión y envía un aviso por escrito a AzCH, a usted y a su proveedor de tratamiento en un plazo de 15 días hábiles.

En aquellos casos en los que el director de seguro es a veces incapaz de determinar en asuntos de cobertura, la IRO completa una revisión en un plazo de 21 días desde la recepción. El Director de seguro tiene cinco días hábiles desde que recibe la decisión de la IRO para enviarle la decisión a usted, a su proveedor de tratamiento y a AzCH.

Si usted, su proveedor de tratamiento o AzCH no están de acuerdo con la decisión final del director ADOI sobre un asunto de cobertura de contrato, se puede presentar una solicitud de una audiencia con la Oficina de audiencias administrativas ("OAH") en un plazo de 30 días desde que se recibe la decisión del director. La OAH programa y completa la audición de apelaciones de las decisiones de nivel 3 aceleradas.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-888-926-5057 (TTY:711).

I) Coordinación de Beneficios

La Coordinación de beneficios existe cuando un afiliado está cubierto por otro plan además de Ambetter, y determina cuál plan paga primero. Nosotros coordinamos los beneficios con otros pagadores tal como lo requieren las leyes federales o estatales. Medicaid es siempre el pagador de último recurso.