2019 Aviso sobre la transparencia

 

2019 Aviso sobre la transparencia

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

La red de Ambetter es el grupo de proveedores y hospitales que contratamos para proporcionarle atención de la salud. Si un proveedor u hospital participa en nuestra red, los servicios están cubiertos por su plan de seguro de salud.

Cuando se recibe un servicio cubierto de un proveedor fuera de la red, y existe una excepción a la red (como se define más abajo), o el proveedor fuera de la red es aprobado o autorizado por nosotros, el gasto para el servicio elegible es el menor de (1) la tarifa negociada, si la hubiese, que haya sido mutuamente acordada por nosotros y el proveedor como pago total (a usted no se le facturará por la diferencia entre la tarifa negociada y el cargo del proveedor), o (2) la cantidad aceptada por el proveedor fuera de la red (sin exceder el cargo del proveedor).  En cualquier circunstancia, a usted no se le facturará por la diferencia entre la tarifa negociada o aceptada, según corresponda, y el cargo del proveedor.

La “excepción a la red” ocurre cuando usted recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red ya sea porque no hay un proveedor de la red accesible o disponible que pueda proporcionarle dichos servicios oportunamente, o nosotros determinamos que es lo mejor para usted recibir la atención de un proveedor fuera de la red.

Cuando reciba atención en un hospital de la red de Ambetter, es posible que algunos proveedores basados en el hospital (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato como proveedores de la red de Ambetter. Estos proveedores le pueden cobrar la diferencia entre el monto permitido por Ambetter y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”.  Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con Ambetter.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
  • Se le presenta una emergencia internacional

Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación del afiliado en el momento de recibir el servicio para asegurar que el proveedor nos cobre a nosotros lo correspondiente a su atención.

Si usted pagó por servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. En ocasiones, a ésta se le llama una ‘súper factura’. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de Arizona Complete Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de que se paga la primera prima, se otorga un período de gracia de 3 meses para pagar la prima a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima. La cobertura permanecerá en vigencia durante el período de gracia.  Si no se recibe el pago total de la prima dentro del período de gracia, la cobertura se dará por terminada a partir del último día del primer mes durante el período de gracia, si se reciben los Créditos fiscales anticipados para la prima.

Nosotros continuaremos pagando todas las reclamaciones apropiadas por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia, y puede que dejemos pendientes las reclamaciones por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el segundo y tercer mes del período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS sobre la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el segundo y tercer mes del período de gracia. Continuaremos recopilando los Créditos fiscales anticipados para la prima en nombre del afiliado del Departamento del Tesoro, y devolveremos los Créditos fiscales anticipados para la prima recibidos en nombre del afiliado por el segundo y tercer mes del período de gracia si el afiliado agota su período de gracia como se describe arriba. Un afiliado no es elegible para reinscribirse una vez que se da por terminado, a menos que el afiliado tenga una circunstancia de inscripción especial, tal como matrimonio, nacimiento en la familia, o durante los períodos anuales de inscripción abierta.

Si no recibe pago de subsidio

Los pagos de las primas se deben por adelantado, en base al mes del calendario. Los pagos mensuales se vencen el primer día de cada mes o antes para tener cobertura efectiva durante dicho mes.  Se otorga un período de gracia de un (1) mes.  Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, ésta debe pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato estará vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden dejarse pendientes por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS, según sea necesario, de la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el período de gracia.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que Ambetter solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

“No está disponible en los Manuales/Evidencias de Cobertura.”

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son todos los servicios de salud que un médico ejerciendo criterio clínico prudente, podría proporcionar a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, y que:

  • Están de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica;
  • Son clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y se consideran efectivos para la enfermedad, lesión o afección; y
  • No son principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de atención de la salud, y no cuestan más que un servicio alternativo o secuencia de servicios, y que al menos probablemente produzcan resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes en cuanto al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, lesión o afección de ese paciente.

Para estos propósitos, “los estándares generalmente aceptados de la práctica médica” significan estándares que están basados en la evidencia científica creíble publicada en la literatura médica revisada por homólogos, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la Sociedad de Médicos Especialistas, las revisiones de los médicos que practican en áreas clínicas relevantes, y en otros factores relevantes.

El hecho de que un proveedor pueda recetar, ordenar, recomendar, o aprobar un tratamiento, servicios, suministro o medicamento, no garantiza que el tratamiento, servicio, suministro o medicamento sea necesario desde el punto de vista médico según se define en esta Póliza. Los términos necesario desde el punto de vista médico, médicamente indicado, y necesidad médica pueden ser usados indistintamente durante todo este documento.

Se requiere autorización previa

Para que podamos cubrir algunos servicios y tratamientos selectos cubiertos bajo su plan de salud, es indispensable que obtenga la aprobación antes de que los reciba. A esta aprobación se le llama Autorización Previa. Esto significa que, a pesar de que un servicio o tratamiento puede ser un beneficio cubierto, debe obtenerse la Autorización Previa antes de recibir el servicio o tratamiento. Para que podamos cubrir incluso los servicios que ya hayamos determinado que son necesarios médicamente, es indispensable obtener la Autorización Previa. Los médicos y las redes no pueden negarse a dar un servicio o tratamiento porque no se haya obtenido la Autorización Previa. Sólo nosotros podemos negar la cobertura de servicios médicos por no haber obtenido la Autorización Previa. Las preguntas acerca de la Autorización Previa pueden dirigirse a su Médico de atención primaria o puede llamar a Servicios para los Afiliados. Tener una Autorización Previa no garantiza la cobertura.  

Las circunstancias en las que no se cubrirá el servicio incluyen, entre otras:

  • Cuando no se cumplen otras disposiciones del plan (por ejemplo, si el afiliado no está inscrito o no es elegible para obtener el servicio en la fecha en que recibió el servicio o el servicio no es un Beneficio Cubierto);
  • Si se presenta información fraudulenta, errónea significativamente o incompleta; o
  • Si ocurre un cambio significativo en la condición de la salud del afiliado entre la fecha en que se proporcionó la Autorización Previa y la fecha del tratamiento, que ocasiona que el tratamiento propuesto ya no sea necesario médicamente para ese afiliado.  

En caso de que la Compañía certifique la necesidad médica de un curso de tratamiento limitado por la cantidad, el periodo de tiempo o de otra forma, se habrá de considerar como solicitud nueva toda solicitud para obtener tratamiento más allá del curso certificado de tratamiento. 

Como regla general, por favor recuerde que, a excepción de los Servicios de Emergencia, todos los Servicios y tratamientos médicos deben proporcionarse mediante la coordinación directa del Médico de atención primaria y recibirse dentro del Área de Servicio. De lo contrario, su Plan de Salud podría no cubrir esos servicios.

Los servicios o suministros siguientes requieren autorización previa:

  1. Los confinamientos en el hospital;
  2. El confinamiento en el hospital como resultado de una emergencia médica;
  3. El confinamiento en el hospital para atención psiquiátrica;
  4. Las cirugías y pruebas diagnósticas importantes para pacientes ambulatorios;
  5. Todos los servicios como paciente hospitalizado; 
  6. Los confinamientos en instalaciones de atención prolongada;
  7. Los confinamientos en instalaciones para la rehabilitación;
  8. Los confinamientos en instalaciones de enfermería especializada; 
  9. Los trasplantes; y
  10. La quimioterapia, los medicamentos especializados y los medicamentos de biotecnología.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal de Internet del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
  4. Dentro de un plazo de 24 horas de un ingreso como paciente hospitalizado para el tratamiento de salud del comportamiento o abuso de sustancias. No habrá de requerirse autorización previa para servicios como paciente hospitalizado de corto plazo para manejo de la abstinencia y para estabilización clínica por hasta 24 horas.
  5. Por lo menos 5 días antes del inicio de la atención de la salud en el hogar.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 5 días, pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

A excepción de emergencias médicas, la autorización previa debe obtenerse antes de que los servicios se suministren o que los gastos se incurran. 

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el médico que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de revisión externa de la excepción y notificaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción acelerada.

Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción estándar, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta. Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-888-926-5057.

I) Coordinación de Beneficios

La Coordinación de beneficios existe cuando un afiliado está cubierto por otro plan además de Ambetter, y determina cuál plan paga primero. Nosotros coordinamos los beneficios con otros pagadores tal como lo requieren las leyes federales o estatales. Medicaid es siempre el pagador de último recurso.